外耳道真菌病（otitisexternamycotica，OEM）是一種由各種病原體真菌感染引起，以耳癢、耳溢液等一定程度影響生活質(zhì)量為主要癥狀的常見耳部疾病。若未積極治療，病情未被控制，真菌進一步侵襲耳道深部，甚至進入血液，可引起預后較差的深部真菌疾病及全身性炎癥反應。廣東屬于亞熱帶季風氣候，潮濕環(huán)境較其他地區(qū)更利于真菌滋生及肆虐。

分析探討近期國際上多例由耳念珠菌感染發(fā)生的OEM案例，發(fā)現(xiàn)此“超級真菌”引發(fā)感染具有侵襲性強、多耐藥、致死率高等特點，因此，我們需對此病重視。硝酸咪康唑乳膏、醋酸曲安奈德益康唑乳膏、3%硼酸洗液被廣泛用于外耳道真菌感染治療，筆者多年臨床觀察發(fā)現(xiàn)使用3%硼酸洗液聯(lián)合醋酸曲安奈德益康唑乳膏治療具有更好療效。本研究選擇我院97例OEM患者臨床資料，著重分析患者臨床特征、真菌培養(yǎng)結(jié)果及3種不同治療方案的臨床效果。

1資料與方法

1.1臨床資料。

回顧性收集湛江中心人民醫(yī)院2016年10月～2019年11月收治外耳道真菌感染患者97例，其中男56例，女41例；年齡19～72歲；病程7d～31年之間?；颊呔驮\時多以反復耳癢發(fā)作為主訴，89例患者有日常掏耳行為，12例患者有洗耳習慣。除5例患者患有糖尿病外，其余均無嚴重慢性器質(zhì)性疾病病史。

1.2診斷方法。

外耳道真菌病診斷標準參照《實用耳鼻咽喉疾病診療學》，①癥狀：耳癢及悶脹感，若外耳道痂皮形成可出現(xiàn)耳聾、耳鳴，合并感染時可出現(xiàn)外耳道腫脹、疼痛和流膿等。②耳鏡檢查：外耳道深部可見黃黑色或白色粉末狀或絨毛狀真菌覆蓋，菌膜常累及遮蓋鼓膜；除去真菌痂皮及團塊后局部皮膚可出現(xiàn)充血、糜爛或滲血，病變不侵犯骨質(zhì)。③真菌鑒定：外耳道分泌物鏡檢或真菌培養(yǎng)可見樹枝狀菌絲或圓形、橢圓形芽孢。

1.3納入及排除標準。

納入標準：①明確診斷為外耳道真菌感染患者，②年齡18歲以上者。排除標準：①臨床資料不完整者，②合并其他部位真菌感染者，③長期服用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等藥物者，④合并其他相關因素影響療效評估者，⑤妊娠期、哺乳期婦女。

1.4真菌培養(yǎng)及鑒定方法。

用無菌拭子采集患者外耳道碎屑或分泌物制作標本，使用濃度10%氫氧化鉀對標本進行壓片，經(jīng)革蘭、高碘酸-無色品紅染色后，放置顯微鏡下觀察。將標本接種于添加有氯霉素、放線菌酮的沙氏葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基中，5%CO2溫箱培養(yǎng)2w，溫度25～28℃，觀察真菌生長情況。

結(jié)果為陰性則繼續(xù)培養(yǎng)2w，仍為陰性者則可排除真菌感染；培養(yǎng)結(jié)果為陽性者，則根據(jù)菌落生長形態(tài)和顯微鏡下觀察到的菌絲情況鑒定真菌具體種類。真菌培養(yǎng)分離步驟嚴格遵照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》執(zhí)行。采用ATEExpression細菌鑒定儀及配套試劑（法國生物梅里埃公司）對菌株分析和鑒定，采用K-B紙片擴散法行藥敏試驗。所有病例真菌培養(yǎng)及鑒定、抗真菌藥敏實驗均由我院檢驗科專業(yè)技師操作。

1.5治療方法。

本研究所有病例均給予局部用藥治療。首先，使用吸引器盡量清除外耳道分泌物和痂皮，然后用安爾碘等消毒液棉棒進行外耳道清潔，再局部給予抗真菌藥物外涂。97例患者分別應用硝酸咪康唑乳膏（商品名：達克寧，西安楊森制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H61020001）涂耳；醋酸曲安奈德益康唑乳膏（商品名：扶嚴寧，揚子江藥業(yè)集團有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20020126）涂耳；3%硼酸洗液（上海運佳黃浦制藥有限公司，國藥準字H31022883）灌耳后聯(lián)合醋酸曲安奈德益康唑乳膏涂耳；共3種方案抗真菌藥物治療。外涂藥膏均涂抹于患耳外耳道，2次/d，早晚各涂1次，治療周期2～4w。3%硼酸洗液聯(lián)合醋酸曲安奈德益康唑乳膏治療的具體操作流程：耳內(nèi)鏡直視下于患耳用10～20ml硼酸洗液灌洗外耳道，灌洗后再將醋酸曲安奈德益康唑乳膏均勻涂抹患耳外耳道。

由科室安排1名固定的專業(yè)耳科醫(yī)師對所有在本院就診的外耳道真菌感染患者及其家屬進行涂藥方法培訓，確保每位受試者均可接受或完成規(guī)范合理的涂藥操作，達到良好治療效果。同時，對所有患者進行健康宣教，囑其在用藥間歇期盡量保持患耳干燥，避免挖耳，遵醫(yī)囑用藥及隨訪。

1.6療效評定標準。

治愈：療程結(jié)束后患耳外耳道真菌病癥狀、體征消失，耳道清潔，真菌培養(yǎng)陰性；有效：療程結(jié)束后患耳外耳道真菌病癥狀、體征均有所改善，耳道仍有輕度充血，真菌培養(yǎng)結(jié)果陰性或陽性；無效：療程結(jié)束后患耳外耳道真菌病癥狀、體征無明顯改善，真菌培養(yǎng)陽性?？傆行?[（治愈+有效）/總病例數(shù)]×100%。

1.7統(tǒng)計學方法。

采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)表示，組間比較采用Fisher精確檢驗法或卡方檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1一般資料。

97例外耳道真菌病患者，男性56例（57.7%），女性41例（42.3%），男性稍多于女性；不同年齡段的患病數(shù)量有所差別，19～30歲27例（27.8%），31～50歲21例（21.7%），51～72歲49例（50.5%），51～72歲年齡段患者數(shù)占總患病人數(shù)一半以上；患病部位，左耳46例（47.4%），右耳38例（39.2%），雙耳13例（13.4%），以單耳發(fā)病為主，雙耳發(fā)病相對少見。

2.2病原菌分布。

97例（110耳）外耳道真菌病共檢出真菌110株，其中黃曲霉菌38株，所占比例最高，其次為黑曲霉菌和白色念珠菌（表1）。

2.3療效比較。

3種不同治療方案總有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=13.1996，P=0.009）（表2）。3%硼酸洗液聯(lián)合醋酸曲安奈德益康唑組典型患者治療前、后耳內(nèi)鏡比較（圖1）。

2.4不同治療方案不良反應發(fā)生率、疾病復發(fā)率比較。

治療期間硝酸咪康唑乳膏組有1例患者出現(xiàn)惡心欲吐，伴輕微頭暈，不良反應發(fā)生率2.94%；醋酸曲安奈德益康唑乳膏組有1例出現(xiàn)皮疹，不良反應發(fā)生率為3.13%；3%硼酸洗液聯(lián)合醋酸曲安奈德益康唑乳膏組出現(xiàn)頭痛1例，耳部燒灼感1例，惡心1例，不良反應發(fā)生率為9.68%。3個組間不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.666，P>0.05）。

全部患者均隨訪6個月，其中硝酸咪康唑乳膏組復發(fā)4例，復發(fā)率11.76%；醋酸曲安奈德益康唑乳膏組復發(fā)3例，復發(fā)率9.38%；3%硼酸洗液聯(lián)合醋酸曲安奈德益康唑乳膏組復發(fā)2例，復發(fā)率6.45%。3個組間疾病復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.607，P>0.05）。

3討論

外耳道真菌病是耳部常見病和多發(fā)病，是由于外耳道皮膚淺層出現(xiàn)真菌感染所導致急性或慢性炎癥性疾病。有關外耳道真菌病的具體病因目前尚未明確，多項研究表明不當掏耳行為、習慣性洗耳等可破壞外耳道耵聹腺，降低其對真菌抑制作用；同時還易引起外耳道皮膚損傷，增加交叉感染風險。外耳道內(nèi)環(huán)境破壞是導致真菌異常繁殖引發(fā)局部炎癥的重要原因，本研究97例中有93例存在規(guī)律性掏耳或洗耳行為，這類不良習慣或許是引發(fā)耳部真菌感染導火索。

此外，先天性外耳道異常、年齡等因素也與真菌性外耳道炎發(fā)生存在密切關聯(lián)。本研究一半以上患者年齡在50歲以上，可能與部分中老年患者日常生活中常不注意保持干耳狀態(tài)，以及年老后免疫力下降、外耳道自動排泄功能降低等因素有關。外耳道真菌病患者中男性所占比例大于女性，與其他研究結(jié)果一致，主要與男性油脂、汗液分泌相對旺盛等原因有關。

明確外耳道真菌種類和病原學特征是保障疾病診治效果的必要條件。由于真菌菌屬眾多，不同菌屬的生長習性及對藥物敏感性均存在較大差異，故明確病原學特征，有助于精準用藥，保證臨床療效。易引起外耳道真菌病的常見菌屬主要有曲霉菌、念珠菌、假絲酵母菌和青霉菌等。本研究結(jié)果顯示97例（110耳）外耳道真菌病患者中，曲霉菌患者所占比例最大，為59例（66耳）；念珠菌患者次之，為25例（29耳），與Omran等報道一致。

由于外耳道真菌屬于侵犯皮膚角質(zhì)層淺部的真菌感染疾病，使用全身抗真菌藥物對肝腎功能副作用較大，因此，目前臨床治療多以“滴耳”、“軟膏涂抹”、“粉劑噴灑”等局部用藥為主。

本研究藥物包括硝酸咪康唑乳膏、醋酸曲安奈德益康唑軟膏、3%硼酸洗液共3種。硝酸咪康唑?qū)儆谶量╊惪拐婢?，作用機制主要是通過干擾細胞色素p450活性阻止麥角固醇生物合成，干擾真菌細胞膜合成及細胞代謝。醋酸曲安奈德益康唑為廣譜抗真菌藥物，主要成分為硝酸益康唑，同時含有少量醋酸曲安奈德。其中，硝酸益康唑主要通過影響真菌細胞膜通透性和合成，擾亂細胞內(nèi)代謝，產(chǎn)生中間產(chǎn)物甲基化醇，造成或加劇包括曲霉菌在內(nèi)的多種真菌細胞損傷；曲安奈德為糖皮質(zhì)激素，對炎性細胞浸潤、變態(tài)反應均有明顯抑制作用，可迅速減輕或緩解真菌感染造成的外耳道不適癥狀。

3%硼酸洗液呈弱酸性，溫和無刺激，被廣泛用于皮膚、黏膜（腔）和角膜等組織部位，硼酸可與細菌、真菌蛋白質(zhì)中的氨基相結(jié)合，抑制真菌生長、繁殖，還可減輕局部皮膚黏膜炎癥反應。本研究認為醋酸曲安奈德益康唑的治療效果優(yōu)于硝酸咪康唑，硼酸洗液聯(lián)合醋酸曲安奈德益康唑的治療效果又優(yōu)于單純使用醋酸曲安奈德益康唑，三種不同治療方式在不良反應發(fā)生率、疾病復發(fā)率上均無顯著差異。

主要原因為：①醋酸曲安奈德益康唑乳膏中含有少量糖皮質(zhì)激素，較硝酸咪康唑更加迅速地緩解局部炎癥反應，提高療效的同時，還可通過加速真菌生長和分裂，使抗真菌藥物更好發(fā)揮滅菌作用，此外曲安奈德適用于皮膚真菌感染以及真菌與細菌所致的混合感染，因此對于臨床上常見的細菌真菌交互感染均具有良好療效；②外耳道解剖學構(gòu)造存在一定生理曲度，在應用乳膏類制劑局部涂抹時不能完全覆蓋病變部位，故而通常存在真菌殘留易復發(fā)等缺點，內(nèi)鏡下使用3%硼酸洗液灌洗可深入外耳道內(nèi)部，在抑制真（細）菌生長、減輕局部炎癥滲出的同時，有助于解決乳膏涂抹不徹底的難題，故而兩者聯(lián)合使用可在不增加不良反應基礎上進一步提高療效。但需注意硼酸灌洗時間不宜過長，以免產(chǎn)生蓄積，導致發(fā)熱、頭暈、嘔吐、厭食和腹瀉等慢性中毒癥狀。

綜上所述，外耳道真菌病發(fā)生與挖耳、洗耳等不良生活習慣緊密相關，最常見致病真菌為曲霉菌，占所有病例數(shù)50%以上。應用內(nèi)鏡下灌洗聯(lián)合抗真菌藥物局部外涂治療該病療效顯著，值得推廣。

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